2.1. ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПРЕДАВАНИ ЧРЕЗ ВОДАТА

2.1.1. Причинители на заболявания, предавани чрез водата

Предаваните чрез водата заболявания обикновено се разпространяват в резултат от контаминиране на системите за питейна вода с урина или фекалии на заразен човек или животно.

Това има вероятност да се случи на места, където обществените и частните системи за питейна вода се захранват от повърхностни води (дъжд, потоци, реки, езера и т.н.), които могат да бъдат контаминирани от хора или животни. Понякога замърсяването на тези води може да се дължи на отток от депа за отпадъци, септични полета и канализационни тръби, жилищно или промишлено развитие.

Такива са причините, довели до разразяване на редица драматични епидемии от заболявания, предавани по фекално-орален път, като холера и тиф. Има обаче и други начини, по които фекален материал може да попадне в устата, например от ръцете или чрез контаминирана храна. По правило контаминираните хранителни продукти са единственият най-често срещан източник на заразяване при хората.

Фекалните микроби могат да причинят заболяване дори при слаб контакт и пренос. Такова контаминиране се дължи на прииждащи води, отток от депа за отпадъци, септични полета и канализационни тръби.

На следната схема са представени фекално-оралните пътища за предаване на заболявания.

Фиг. 1: Фекално-орален път на предаване на заболявания

Единственият начин за прекратяване на разпространението е да се подобрят хигиенните навици на хората и да се удовлетворят определени техни основни потребности: питейна вода, условия за миене и къпане и канализация. Например предаването на маларията се улеснява при спане на голям брой хора на открито в горещо време или в къщи, които не разполагат със защитни средства срещу навлизането на комари. Маларийните комари, тропическите черни мухи и билхарциозният охлюв могат да бъдат ограничени посредством ефективен дренаж, тъй като зависят от водата за завършване на жизнения си цикъл.

2.1.2 Превенция

Чистата вода е задължителна за намаляване на разпространението на заболяванията, предавани чрез водата. Добре известно е, че честотата им може да спадне значително при наличие на чиста питейна вода и начини за безопасно изхвърляне на фекалии.

Водата се дезинфекцира с цел унищожаване на патогените, потенциално намиращи се във водоизточниците, и за да не се позволи възобновяване на разтежа им в разпределителните системи. Така дезинфекцията се прилага за предотвратяване на развитието на патогенни микроорганизми и за опазване на общественото здраве, а изборът на дезинфектант се определя от конкретното качество на водата и от водоснабдителната система. Без дезинфекция нараства рискът от заболявания, предавани чрез водата. Двата най-често използвани метода за унищожаване на микроорганизми във водоизточниците са: окисление чрез химикали като хлор, хлорен диоксид или озон и облъчване с ултравиолетови (УВ) лъчи.

2.1.3. Химическо замърсяване на питейна вода

Рисковете за здравето, дължащи се на токсични химикали в питейната вода, се различават от тези при микробиологична контаминация. Малко са химичните съставки, които могат да доведат до остри здравословни проблеми освен при масивно инцидентно замърсяване на даден водоем. Нещо повече, опитът показва, че при подобни инциденти водата става негодна за пиене поради неприемлив вкус, мирис и вид.

В околната среда непрекъснато попадат нови химични съединения, било то в резултат от целенасочена употреба (например пестициди и фумиганти) или чрез индустриални, битови или животински отпадъци (като детергенти, фармацевтични препарати, антибиотици и синтетични хормони). Тъй като химичните замърсители обикновено не се свързват с остри ефекти, на тях се поставя, за съжаление, по-нисък приоритет, отколкото на микробните контаминанти, чиито ефекти обикновено са остри и широкообхватни.

Проблемите, свързани с химични съставки в питейната вода, се дължат главно на способността им да предизвикват неблагоприятни последици за здравето при продължително излагане на тяхното действие; от особено значение са замърсителите с кумулативна токсичност и канцерогенните вещества.

Сред съединенията, откриващи се във водата, които могат да се акумулират в околната среда и човешкото тяло, се открояват основно:

• нитрати;
• флуориди;
• токсични метали и металоиди (олово, кадмий, алуминий, арсен и др.);
• бромати и трихалометани;
• пестициди;
• устойчиви органични замърсители, или УОЗ (полициклични ароматни въглеводороди (ПАВ), полихлорирани бифенили (ПХБ));
• метали и металоиди (Pb, Cu, As);
• химикали, предизвикващи хормонални смущения.

Малко вероятно е обаче всички тези замърсители да се появят във всички водоизточници или дори във всички държави. За химическата контаминация в частност трябва да се вземат под внимание определени фактори, включително геологията на региона и видовете човешки дейности, които се извършват (земеделие, индустрия и т.н.).

Замърсяването на водата с метали или устойчиви органични замърсители (УОЗ) може да доведе до директна или индиректна контаминация на храната – чрез въздуха и почвата.

Трябва да се отбележи, че пречистването на водата с химически дезинфектанти обикновено води до образуване на вторични химични продукти, някои от които са потенциално опасни. Въпреки това, рисковете за здравето, дължащи се на тях, са извънредно малки в сравнение с тези, свързани с недостатъчната дезинфекция, и е важно дезинфекцията да не се компрометира в опити да се ограничат вторичните продукти.

2.1.4. Физическо замърсяване

Трябва да се вземат под внимание и радиологичните рискове за здравето, свързани с наличието на естествено срещащи се радиоизотопи в питейната вода, въпреки че при нормални условия нейният принос за общото външно облъчване от радионуклиди е много малък. Указаните стойности, които обикновено се препоръчват, не важат за водоеми, замърсени при извънредни ситуации, произтичащи от аварийно изтичане на радиоактивни вещества в околната среда.

2.1.5. Микробиологично замърсяване

През изминалия век в Европа драстично намаляха смъртните случаи от заболявания, пренасяни чрез водата (холера, тиф, дифтерия). Въпреки това обаче водните патогени остават значими причинители на заболявания. През последните 20 години се появяват нови микроби като допълнителна заплаха, докато заболявания, някога смятани за проконтролирани, започват да се проявяват с все по-голяма честота. Инфекциите могат бързо да се разпространяват широко с помощта на водата и са особено опасни за общности със слаба или никаква резистентност към тях. Изложени на най-голям риск от заболявания, предавани чрез водата, са бебетата и малките деца, хората, страдащи от изтощение или живеещи в нехигиенични условия, болните и възрастните хора. За тях инфекциозните дози са значително по-ниски, отколкото за общото възрастно население. Потенциалните последици от микробното контаминиране са такива, че неговото контролиране винаги трябва да представлява приоритет.

Оценката на рисковете, свързани с вариации в микробиологичното качество на водите, е труден и спорен въпрос поради недостатъчните епидемиологични данни, броя оказващи влияние фактори и променящите се взаимовръзки между тях. Обикновено най-големите микробни рискове се свързват с поглъщане на контаминирана с човешки или животински екскременти вода. Съществуват показатели за потвърждаване на наличието на фекално замърсяване (общо колиформи, фекални колиформи, фекални стрептококи), но липсата на индикатори не доказва отсъствие на контаминация.

Микробиологичният риск никога не може да бъде изцяло елиминиран, тъй като заболяванията, които се предават чрез водата, могат да се разпространяват също и от човек на човек, чрез аерозоли и чрез прием на храна, като по този начин се поддържа един резервоар от случаи и преносители. При тези обстоятелства осигуряването на безопасен водоизточник ще намали шансовете за разпространяване по другите пътища. Особено трябва да се избягват епидемиите от заболявания, предавани чрез водата, заради възможността да доведат до едновременно заразяване на голям процент от населението.

Водните природни системи и повърхностните води съдържат голямо разнообразие от микороорганизми (бактерии, вируси, дрожди, паразити, хелминти и т.н.), някои от които могат да се превръщат във форми, устойчиви на условия за живот, които иначе биха били неподходящи. Някои от тези микроорганизми са са причинители (патогени) на заразни болести по хората или на такива, за чиито вектори водата предоставя подходящи условия за размножаване и разпространение. Например при разработването на напоителни и отводнителни проекти се изграждат големи водни площи и ако са налице съвкупност от благоприятни екологични условия, това води до интродуциране на вектори на заболявания на места, в които дотогава не са се срещали, или до бързо нарастване на първоначалната им гъстота. Където присъства даден паразит или друг болестотворен организъм и съществува податлива човешка популация, промените в околната среда, предизвикани от такива проекти, могат да окажат дълбоко въздействие върху епидемиологията на заболяването посредством ефекта им върху биономиката на вектора.

Обобщение на типичните предавани чрез водата заболявания и тяхното значение в световен мащаб е представено на Таблица 1 и 2.

Таблица 2.1. Най-чести патогенни микроорганизми, причиняващи предавани чрез водата заболявания

Таблица 2.2 Някои заболявания, свързани с водата, и тяхното значение в световен мащаб

Свързаните с водата заболявания се класифицират в 4 основни категории:

Таблица 3. Класификация на свързаните с водата заболявания (адаптирана по дефинициите на СЗО)

[1] Хранително разстройство, свързано с натрапчив апетит към нехранителни продукти (пръст, тебешир и др.); б.пр.

Класификацията има отношение към следните условия, отговорни за постоянно високата честота на тези заболявания:

1. Недостатъчни водоизточници и канализация, както и служби за депониране на твърди отпадъци. Наличието на достатъчно количество вода с добро качество е задължително условие за задоволителна лична и битова хигиена. Прокарването на канализация и на мерки за депониране на отпадъци е също толкова необходимо, ако се очаква да се повиши стандартът на живот на населението в дадена икономически успешна иригационна схема.
2. Незадоволителни жилища и липса на хигиенни условия. Подобряването на жилищните и хигиените условия се постига главно посредством образование, демонстрации и икономически промени.
3. Липса на добро здравеопазване по икономически, управленски или технически причини. Внимание следва да се обърне на ваксинирането на малките деца, които са особено податливи. При всяка възможност трябва да се насърчават превантивните медицински мерки в допълнение на лечебната медицина.
4. Схеми за управление на водните ресурси. Проектите за развитие на водните ресурси, като например иригационните схеми, често допринасят за поява на заболявания, свързани с водата, като увеличават броя на хабитатите на векторите. Планирането и проектирането на добри структури за управление на водите може едновременно да избегне проблемите с комарите вектори и охлювите междинни гостоприемници; възникването на резистентност към инсектициди вече няма да представлява повод за безпокойство.

2.1.6. Заболявания, свързани с води за спортно-възстановителни цели

2.1.6.1 Какво представляват заболяванията, свързани с водите за спортно-възстановителни цели?

Заболяванията, свързани с водите за спортно-възстановителни цели, включват спектър от болести, заразяването с които става при поглъщане, вдишване или влизане в контакт със замърсена вода в места за спортно-възстановителни дейности, включващи както пречиствани или дезинфекцирани обекти, като плувни басейни, водни паркове и хидромасажни вани, така и необработени или естествени водни тела, като езера, реки и морета. Не всички нововъзникващи зоонози, които могат да се предават чрез фекалии посредством водата, са добре дефинирани. Различни инфекции обаче (напр. кожни, ушни, очни, респираторни, неврологични и диарийни) са свързвани с газене във вода или плуване, особено ако главата на плуващия е потопена. Водата може да се контаминира от други хора или от канализации, животински отпадъци и отточни отпадни води. Някои водни тела се замърсяват с урина от животни, заразени с организми като Leptospira. Спектърът от болести, свързани с водите за спортно-възстановителни цели, включва ушни, очни, гастроинтестинални, неврологични, респираторни и кожни инфекции. От тях най-често съобщавани са диарийните заболявания. Предаваните чрез водата диарийни патогени включват вируси (норовируси), бактерии (E. coli, Shigella) и паразити (Cryptosporidium, Giardia). Най-чувствителни към гастроинтестиналните заболявания, предавани чрез води за спортно-възстановителни цели, са младите, възрастните хора, бременните и имунокомпрометираните лица.

2.1.6.2. Как би могло да се предотврати предаването на заболявания, свързани с водите за спортно-възстановителни цели?

Хората, желаещи да плуват сред природата, трябва да се съветват да избягват плажове, които може да са контаминирани с човешки канализационни или кучешки фекалии. Затова при влизане в непречистени води се препоръчва главата да не се потапя под повърхността и да се носят щипки за нос за предпазване от навлизане на вода навътре в носа.

Случайно поглъщане на малки количества фекално контаминирана вода може да бъде достатъчно за инфектиране. Плувците следва да бъдат предупреждавани да се стремят да избягват поглъщането на вода при практикуване на водни активности. Като цяло, басейните, съдържащи хлорирана вода, могат да се смятат за безопасни места за плуване, ако нивата на дезинфектанта и стойноститете на рН се поддържат правилно. Някои организми обаче (напр. Cryptosporidium, Giardia, хепатит A вирус и Norovirus) притежават средна до много висока устойчивост към нивата на хлор, обикновено срещани в плувните басейни, което прави поглъщането на такава хлорирана вода също един рисков фактор за заразяване с болестта. Хората с диария трябва да се въздържат от плуване, за да се избегне замърсяването на водите за спортно-възстановителни цели.

Ако някой има отворени рани от порязване или ожулвания, които е възможно да послужат като входни точки за патогени, трябва да бъде посъветван да избягва плуването или газенето във вода. В някои случаи има установен фатален първичен амебен менингоенцефалит след плуване в топли сладководни езера или реки, термично замърсени области в околността на индустриални комплекси или горещи извори.

Предаването на заболявания, свързани с водите за спортно-възстановителни цели, става във води, които не са хлорирани или са недобре хлорирани, но може да възникне и в правилно поддържани места, ако участват резистентни към хлор патогени. Важно е поради комплексния характер на предаването на тези заболявания да се включи мултидисциплинарен подход в стратегиите за превенция и контрол.

Човешкото поведение играе съществена роля за предаването на заболяванията, свързани с водите за спортно-възстановителни цели. Плуващите, които имат симптоми на диария, както и децата в прохождаща и пеленаческа възраст, могат да замърсят водата, в която плуват и здрави хора.

Освен това, високорисковите групи, каквито са младите, възрастните, бременните и имуносупресираните хора, също трябва да бъдат съветвани относно здравословните плувни навици. Медицинските работници могат да помогнат в инструктирането на родителите на болни деца и пациентите за тези навици. Това включва следните прости и практични послания:

• Не плувайте, ако имате диария.
• Не поглъщайте вода от басейни.
• Взимайте душ със сапун преди плуване, при което бъдете особено щателни в измиването на областта на чатала.
• Мийте ръцете си със сапун и вода след използване на тоалетната или смяна на бебешки пелени.
• Подменяйте бебешките пелени в тоалетно помещение, а не край басейните.
• Измивайте детето обилно с вода и сапун преди плуване.

Резонно е да се препоръча и пациентите с инфекциозна диария да се въздържат от плуване в рамките на две седмици след преставане на диарията, особено ако са заразени с Cryptosporidium или Giardia, тъй като тяхната екскреция може да продължи няколко седмици след отшумяване на симптомите.

2.1.6.3. Какво правят здравните агенции за превенция и контрол на предаването на заболявания, свързани с водите за спортно-възстановителни цели?

Ако възникне спешен медицински случай, свързан с вода, е важно да да бъде потърсена връзка с лекаря и местните органи на обществено здравеопазване/областния епидемиолог.

Възможно е в моменти на екстремна криза местните органи на здравеопазване да поощрят потребителите да бъдат по-предпазливи или да спазват допълнителни мерки. При спиране на домашното водоснабдяване в резултат от природно или друго бедствие могат да се получат малки количества вода от изцеждане на резервоара за топла вода или разтопяване на кубчета лед. В повечето случаи предпочитаният източник на питейна вода е кладенчовата. Ако няма такава в наличност и трябва да бъде използвана речна или езерна вода, трябва да се избягват водоеми, в които има плаващ материал, както и вода с тъмен цвят или миризма.

Диарията и други сериозни инфекции, предавани чрез водата, се разпространяват, когато болестотворни организми или от човешки, или от животински фекалии попаднат във водата. Със съществуващите технологии обаче все още не е възможно специфично да се установи наличието на животински фекалии във водата, тъй като класическите индикаторни бактерии за фекална контаминация не позволяват разграничаване на човешките от животинските фекалии. Поради тази особеност управителите и регулаторите на ресурсите са възприели всички фекални замърсявания да бъдат третирани като еднакво опасни за човешкото здраве. Този подход често води до затваряне на плажове и места за добив на миди, засегнати от дъждовен отток, носещ фекални индикаторни бактерии. Неизвестен е рискът от излагане на такива води, замърсени от животни. Проучванията, в които са правени опити за дефиниране на рисковете, свързани с плуване във води, контаминирани от животни, не установяват ясна индикация, че съществува по-висока честота на заболявания, свързани с този вид излагане. Тези несигурни данни не водят до заключението, че всички фекално контаминирани води трябва да се третират еднакво. Небоходимо е да се изучават рисковете от животинските фекални отпадъци за ползвателите на водните ресурси и да се установят удачни индикаторни системи, способни да идентифицират животинска контаминация на повърхностните води. Наличието на повече данни от изследвания, които да посрещнат последните две потребности от информация, би подобрило значително нашите възможности за управление на водните ресурси.

2.1.7. Заболявания, дължащи се на питейната вода

В Северна, Западна и Южна Европа, питейното водоснабдяване е по правило безопасно и под редовен контрол. Обаче при спукване на водопровод, теч от тръба за събиране на отпадни води, прекъсване или проблем във воднопречиствателна станция, ще възникне сериозен проблем със замърсяване на питейната вода, който ще изисква да бъде посрещнат своевременно. В такива случаи отново е важно, ако се създаде спешна ситуация във връзка с водата, да се осъществи бърза връзка с лекар и с местните органи на обществено здравеопазване/областния епидемиолог.

2.1.8. Полезни съвети за действие при възникване на огнище на зараза в питейната вода

2.1.8.1. Общи

Да се установят ключови контакти в партньорски институции, като местните органи на обществено задравеопазване, лаборатории, медиите, дневните центрове и т.н.

Да се извърши проверка на ресурсите и на плановете за непредвидени ситуации. Да започне разработване на план за това какви видове оборудване и други ресурси биха били нужни. Някои ресурси може да се предоставят от органите на обществено здравеопазване.

Да се сподели информация с други регионални/ областни/ ведомствени/ национални органи и обекти на обществено здравеопазване. Това би ускорило процеса на разследване и помогнало на здравните служби да запълнят празнотите в данните.

При първоначално възникване на огнище е особено важно да се идентифицират възможно най-много потвърдени случаи, за да се улесни откриването на първоизточника на зараза. Това може да се осъществи чрез масови писма, обяви във вестници и др.

По възможност да се отвори гореща линия за обаждания, свързани с огнището на зараза.

2.1.8.2. Лаборатории

Преди започване на прегледите да се добие реалистична представа за времето за изпълнение на лабораторните изследвания.

Да се обмисли използването на частни лаборатории/болници, държавни обекти.

2.1.8.3. Комуникация с други здравни служби или агенции

Периодично да се провеждат редовно насрочени конферентни разговори с установени ключови контакти. Всички да бъдат държани информирани, да бъдат планирани следващите стъпки, да се споделя информация и т.н.

Да се вземе решение каква информация да бъде споделена и как да стане това.

Да се избере механизъм за обмен на информация, например имейл или факс. Всички канали за комуникация да са в изправност.

2.1.8.4. Контролни списъци

Да се пази справка за телефонните обаждания във връзка с огнището на зараза.

Да се документира броят човекочасове, посветени на епидемията, за по-нататъшна бюджетна/ресурсна справка.

2.1.8.5. Връзки с медиите

Да се създадат звена за контакт със средствата за масова информация.

При необходимост да се сформира работна група за установяване добри връзки с медиите.

Да им се раздадат информационни брошури за патогена.

Да се изпращат на медиите чести актуализации, за да бъдат винаги вярно информирани.

2.1.8.6. Прессъобщения

При съставяне на прессъобщение за патогена да се включи цялата информация от вече съществуващи информационни брошури за него.